Nadżerka szyjki macicy – problem dotyczy co czwartej kobiety.
FAKTY
NAJMŁODSZA PACJENTKA JAKĄ SPOTKAŁEM W SZPITALU z zaawansowanym, rakiem szyjki miała 23 lata. Pierwsze współżycie miała w wieku 15 lat ale bała się powiedzieć mamie przez 8 lat… i nigdy nie była u ginekologa. Do szpitala przywiozło ją pogotowie z powodu krwotoku z dróg rodnych. Byliśmy bezradni. Zmarła po 3 miesiącach od postawienia diagnozy.
DLATEGO ZAPAMIĘTAJ – RAK W FAZIE ULECZALNEJ NIE BOLI I NIE DAJE ŻADNYCH OBJAWÓW.
Co godzinę umiera 1 kobieta w Polsce z powodu raka szyjki macicy. Co roku umiera miasto kobiet.
Ponad 90% raków szyjki macicy jest spowodowanych wirusem HPV.
To są fakty ale ilość głupot, mitów i błędnych informacji nt. tzw. „nadżerki szyjki macicy” jest tak duża, że nie wytrzymałem.
Najpierw terminologia: Bez niej trudno się zrozumieć. Z nadżerką jest podobnie jak z KOBZĄ i DUDAMI. Trzeba było 30 lat tłuc do głów, że kobza to taka mała gitarka a dudy to instrument z workiem i piszczałkami a i tak będą ludzie, którzy zobaczą dudziarza i powiedzą ooo kobza…
Podobnie z jest nadżerką. Mimo wielu prób usunięcia tego słowa z medycznej terminologii to się po prostu nie udało. Być może dlatego ze łaciński termin EROSIO COLLI UTERII jest mocno sugestywny (erozja=nadżerka czyli ubytek pokrywy nabłonkowej)
Dlatego obawiam się, że NADŻERKA już zawsze pozostanie nadżerką choćby i 1000 towarzystw ginekologicznych zleciło zaprzestanie użycia tego terminu, bo każde inne słowo jest dla Pacjentów jeszcze bardziej niezrozumiałe.
Ja w każdym razie po 15 latach walki i tłumaczenia – odpuściłem i już przestałem się kopać z koniem i polubiłem się z nadżerką.
Wole skanalizować inaczej problem „nadżerki” bo ten termin Panie znają i tego szukają w internecie a tam natrafiają na informację, że NADŻERKA = RAK i dostają palpitacji serca i wpadają w panikę
A zatem po kolei od ogółu do szczegółu:
Mówimy o wewnętrznym narządzie rozrodczym kobiety czyli MACICY.
Macica patrząc od strony pochwy – znajduje się w jej szczycie. Macica nie wydziela (przynajmniej w 2019 roku tak uważamy) hormonów ogólnoustrojowych i służy wyłącznie do donoszenia ciąży i urodzenia dziecka.
Na końcu pochwy po włożeniu palca na głębokość około 5-7-cm możecie wyczuć twardą kulkę – z niewielkim wgłębieniem – to właśnie jest szyjka macicy.
Prawidłowa SZYJKA macicy składa się z części pochwowej, która wystaje do pochwy i części macicznej, która płynnie i bez wyraźnej gołym okiem granicy przechodzi w TRZON macicy.
W obrębie części pochwowej – po założeniu do pochwy wziernika – ginekolog widzi TARCZE SZYJKI, oraz okrągły lub spłaszczony/szparowaty otworek zwany UJŚCIEM ZEWNĘTRZNYM KANAŁU SZYJKI MACICY.
Podczas stosunku penis nie wchodzi do macicy, a podczas ruchów frykcyjnych ociera się o szyjkę ale rozciąga pochwę naciskając na jej SKLEPIENIA.
Podczas wytrysku nasienie jest wystrzeliwane właśnie do sklepień pochwy. Stamtąd miliony mikroskopijnych plemników- za pomocą witek (jak kijanki) przemieszczają się do ujścia zewnętrznego i dalej do kanału szyjki –> do jamy macicy –> do jajowodów gdzie dochodzi do zapłodnienia (lub nie).
Zdrowa szyjka macicy jest GŁADKA, RÓŻOWA, pokryta jednolicie i szczelnie NABŁONKIEM WIELOWARSTWOWYM PŁASKIM podobnie do zdrowej jamy ustnej.
WSZELKIEGO RODZAJU odchylenia od tego stanu prawidłowego – mają oczywiście odpowiednie trudne nazwy medyczne – ale musicie je poznać żeby zrozumieć:.
1) zaczerwienienie to ERYTRO-PLAKIA (dosł.. CZERWONA PŁYTKA) – każde zaczerwienienie niezależnie od przyczyny.
Jak widzimy zaczerwienienie a nie umiemy rozróżnić czy to EKTOPIA czy EROZJA czy podrażnienie – piszemy : „Tarcza objęta erytroplakią” ale to NIE jest diagnoza tylko informacja, ze na szyjce jest coś czerwonego i być może nie jest to stan fizjologiczny.
ERYTROPLAKIA – WYMAGA DALSZEJ DIAGNOSTYKI – cytologia, posiew, badania wirusologiczne, ewentualnie kolposkopia
2) zbielenie to LEUKO-PLAKIA (dosł. BIAŁA PŁYTKA) – konkretnie biała zmiana o zwykle szorstkiej powierzchni (wymaga ZAWSZE kolposkopii i biopsji z badaniem hist-pat)
3) ubytek nabłonka to – EROZJA (dosł.. NADŻERKA) Erosio vera – nadżerka prawdziwa. (wymaga ZAWSZE kolposkopii i biopsji z badaniem hist-pat)
4) inny nabłonek niż płaski – EKTOPIA (ex topos – dosł. „coś co pochodzi z innego miejsca”)
a) Konkretny najczęstszy przypadek EKTOPII zbudowanej z nabłonka walcowatego kanału szyjki który WYPEŁZŁ – nie wiadomo dlaczego* – z kanału szyjki to EKTOPIA GRUCZOŁOWA – nazywana jest czasem „nadżerką rzekomą” stad cale zamieszanie. Jeśli jest BEZOBJAWOWA TO : WYMAGA WYKONANIA BADANIA CYTOLOGICZNEGO lub lepiej CO-TESTU (Cytologia LBC +TEST NA HPV) jeśli wynik jest ok to NIE WYMAGA LECZENIA.
Jeśli EKTOPIA GRUCZOŁOWA jest objawowa, zaczerwieniona, daje upławy, krwawi przy stosunku – to dodatkowo należy pobrać wymazy na posiewy oraz wirusologie (HPV) i zależnie od wyników leczyć.
Jeśli po wyleczeniu stanów zapalnych ORAZ po odbudowie flory bakteryjnej LACTOBACILLUS – nadal ektopia jest objawowa to można ją usunąć na prośbę pacjentki za pomocą różnych metod. Ja preferuje laser CO2.
Ektopia zasadniczo jak raz się pojawi to już samoistnie nie znika. Natomiast erytroplakie zapalne po odpowiednim leczeniu znikają.
*przyczyny mogą być różne – głównie stany zapalne (bakterie, grzyby, wirusy, bakterie atypowe), dysbakterioza pochwy, zaburzenia hormonalne, podrażnienia mechaniczne i inne nieznane.
Jako uraz mechaniczny niektórzy obwiniają drażnienie przez tampony. Ale jak na razie uważa się, że prawidłowo stosowane tampony dopochwowe czy kubeczki menstruacyjne czy zabawki erotyczne – nie mają związku z ektopią.
Ale ziarnko do ziarnka … np. regularnie za długo >3h przetrzymane tampony + przewlekła dysbakterioza na tle nadużywania mydlin do higieny okolic intymnych – teoretycznie może być ko-czynnikiem drażniącym.
b) Są tez inne rodzaje EKTOPII np. EKTOPIA ENDOMETRIALNA – gdzie zamiast nabłonka wielowarstwowego płaskiego na szyjce są ogniska nabłonka jamy macicy zwanego ENDOMETRIUM. Taki stan nazywamy ENDOMETRIOZĄ (GRUCZOLISTOŚCIĄ) lub ADENOMIOZĄ SZYJKI MACICY (dla odróżnienia od endometriozy zewnętrznej – występującej poza macicą).
W tych przypadkach należy wykonać biopsję excyzyjną (czyli wyciąć cale ognisko i wysłać do badania hist-pat.) lub jeśli mamy już diagnozę histopatologiczną i nawrót to głęboko z waporyzować laserem CO2.
c) EKTROPION – inaczej „nadżerka pozorna” czyli sytuacja w której na skutek ucisku wziernikiem szyjka o szerokim ujściu (zwykle na skutek przebytego porodu) rozdziawia się jak otwarta buzia i widać prawidłową śluzówkę kanału (nie da się tego zrobić u nieródki) – nie wymaga leczenia – bo nie jest to zmiana patologiczna tylko POZORNA ZMIANA/ARTEFAKT – efekt rozszerzenia kanału wiotkiej szyjki przez wziernik.
SPOŚRÓD WYMIENIONYCH ZMIAN EKTROPION „NADŻERKA POZORNA” oraz BEZOBJAWOWA EKTOPIA GRUCZOŁOWA – czyli tzw „NADŻERKA RZEKOMA” nie wymaga leczenia ani usuwania.
W praktyce pacjentki z nadżerką rzekomą czasem jednak zgłaszają nadmierne upławy i plamienia po stosunku. Taką nadżerkę nazywamy OBJAWOWĄ.
I tu się lekarze spierają czy ją leczyć czy nie leczyć.
Jest to dyskusja iście akademicka. Bo ektopia gruczołowa nie jest groźna a kiedy daje objawy to Pacjentka słusznie OCZEKUJE, ze lekarz cos z tym zrobi, a nie będzie pitolić że „taka Pani uroda”.
Do tego ektopowy nabłonek walcowaty którego miejsce jest w kanale szyjki – nie ma takiej samej odporności na urazy mechaniczne (pocieranie penisem, tamponem) i działanie bakterii jak właściwy temu miejscu nabłonek wielowarstwowy plaski
Dlatego osobiście uważam, że jeśli ektopia jest objawowa – to nalezy ją leczyć. Jeśli nie daje objawów – to leczenie nie jest wymagane, ale może być przeprowadzone na życzenie Pacjentki.
Zasadniczo stosowane są w tej chwili 4 metody leczenia:
1) tzw „wypalanka” za pomocą elektrokoagulacji diatermicznej – obecnie NIEZALECANA ze względu na głęboki uraz termiczny, ale skuteczna. Zwykle wystarczy 1 zabieg. Jest zwykle bardzo bolesna i wymaga krótkiego uśpienia. Metoda szczególnie przeciwwskazana u NIERÓDEK!
2) KRIOterapia ODPOWIEDNIĄ SONDĄ – metoda dość bolesna i są pewne wątpliwości co do skuteczności w usuwaniu HPV.
Pani dr Darmas-Kozak jeden z lepszych specjalistów od chorób sromu w Bytomskiej Klinice – jeszcze kilka lat temu ex katedra podawała informacje na kursie z chorób sromu że metoda ta nie niszczy DNA HPV i ze tylko metody termiczne są skuteczne w tym zakresie. Niestety nie znalazłem wiarygodnych badan na ten temat – ale tez przyznam, że nie zagłębiałem już dalej tematu, bo szybko wycofałem się z krio po zdobyciu doświadczeń z laserami. Tak czy owak nie zaleca się KRIO u NIERÓDEK.
3) tzw. „wypalanka chemiczna” albo „smarowanie kwasem” – z zastosowaniem preparatu SOLCOGYN (metoda nie bolesna, ale macica może zareagować silnym długotrwałym skurczem co powoduje silny bol brzucha i niepokój pacjentki. Zabieg wymaga powtarzania co kilka miesięcy. Zdarzały mi się omdlenia podczas zabiegu i ból brzucha wiec zarzuciłem te metodę. Metoda jest bezpieczna dla nieródek.
4) WAPORYZACJA LASEREM CO2 – metoda moim zdaniem najlepsza i najbezpieczniejsza dla RÓDEK i NIERÓDEK, brak powikłań, szybkie gojenie. Bolesność znikoma raczej lekki dyskomfort/lekkie pieczenie – przy czym lekarz ma pełną kontrolę nad zabiegiem i bólem i bo jak puścimy pedał sterujący to dyskomfort natychmiast ustępuje więc wystarczy się umówić z pacjentką na hasło „STOP/DALEJ” i zabieg można przeprowadzić bez znieczulenia praktycznie bez bólowo.
Do tego uraz termiczny jest znikomo mały. Kontrola mocy powoduje, ze można precyzyjnie odparować chorą tkankę wraz z warstwą gruczołów do dowolnej głębokości np. 0,5-1-2-3mm. Bardzo szybkie gojenie. I w praktyce – brak powikłań. Przy bardzo dużych nadżerkach wymagane są 2-3 zabiegi w odstępach ok 3 miesięcznych.
Jest jeden problem: jeśli zabieg zostanie wykonany nieumiejętnie – np. zbyt płytko to problem może nawrócić.
NALEŻY zostawić około 3 mm rąbek nabłonka walcowatego wokół ujścia (nie usuwać CAŁEJ nadżerki (niemożliwe przy wypalance i krio, możliwe przy laserze i kwasie) tak żeby kolposkopia w przyszłości była satysfakcjonująca – strefa TZ powinna być widoczna w całości (TZ1) to informacja dla lekarzy.
UWAGA! ŻADEN Z TYCH ZABIEGÓW NIE USUWA CHOREJ TKANKI Z KANAŁU SZYJKI MACICY. Powyższe zabiegi leczą tarczę czyli widoczną część problemu. To ważne bo u osób po tych zabiegach powinno się wykonywać kolejne cytologie szczoteczka typu ENDO lub COMBO a nie zwykłą.
ŻADNA z tych metod nie daje gwarancji usunięcia wirusa HPV dlatego nawet jeśli widoczna nadżerka zniknie (pokryje się nowym nabłonkiem (LASER, Kwas) lub blizną (KRIO/ELEKTROKOAGULACJA) – konieczne jest REGULARNE WYKONYWANIE CYTOLOGII 1x w roku.
Po każdym z tych zabiegów zakaz współżycia oraz basen/wanna odpada przez 7 dni.
PRZED ZABIEGAMI KONIECZNE JEST WYLECZENIE WSZELKICH INFEKCJI. Oraz cytologia musi być prawidłowa. Nie wolno usuwać nadżerek przy DYSPLAZJACH ze względu na brak odpowiedniej RADYKALNOŚCI tych zabiegów .Dysplazje ( stany przed nowotworowe) muszą być usuwane w całości i z MARGINESEM zdrowych tkanek i wysyłane do hist-pat w celu oceny tych marginesów.
Natomiast – choć nie ma takich wytycznych ja wykonuje w tej chwili zabiegi laserowej waporyzacji nadżerek – wyłącznie po uzyskaniu prawidłowej cytologii LBC i UJEMNEGO WYNIKU HPV-HR dlatego upieram się mocno żeby 3 tyg. przed zabiegiem wykonać cytologie jednowarstwową z wirusem HPV37 typów.
Jeśli wynik jest nieprawidłowy (infekcja HPV-HighRisk lub dysplazja) – to najpierw KOLPOSKOPIA z pobraniem wycinków z tarczy ORAZ wyskrobin z kanału (!) BARDZO WAŻNE bo stan przedrakowy może być w kanale!
Jeśli wiec w cytologii jest podejrzenie dysplazji – CIN1/2/3 (LG-SIL/HG-SIL) to nie wolno stosować żadnego z tych opisanych wyżej zabiegów do czasu postawienia jednoznacznej diagnozy histopatologicznej.
Postępowaniem z wyboru w CIN I jest OBSERWACJA – oficjalne zalecenia mówią ze wystarczy co 12 mcy – ale ja tyle nie czekam, bo w praktyce Pacjentki źle znoszą psychicznie takie wyczekiwanie – wiec indywidualizuję postępowanie zależnie od odporności psychicznej pacjentek, powtarzając cytologie co 3-6-9 lub 12 mcy oraz wykonując badania dodatkowe takie jak test HPV czy
Biomarkery ki67/p16 np. CINTEC.
W przypadku dysplazji średniego i dużego stopnia CIN 2 i 3 (STANY PRZEDNOWOTWOROWE) zalecana jest KONIZACJA met LEEP lub chirurgiczna zależnie od wyniku hist-pat z wycinków pobranych podczas kolposkopii oraz wyników badan dodatkowych (typ wirusa HPV, aktywność wirusa – ryzyko transformacji nowotworowej – test na obecność mRNA wirusowych białek E6 I E7).
RAK szyjki macicy rozwija się od 6 do 15 lat i jest jednym z najbardziej agresywnych i niebezpiecznych nowotworów złośliwych u kobiet. W początkowych stadiach nie daje ŻADNYCH OBJAWÓW.
W XXI wieku kobiety już nie powinny umierać z powodu tego raka – bo mamy DOSKONAŁE metody diagnostyczne i lecznicze które pozwalają na ultra wczesne wykrywanie zmian niebezpiecznych na długo przez pojawieniem się objawów. POD WARUNKIEM ze przyjdziesz na badanie…
Obecnie na raka szyjki umierają już niemal tylko te kobiety, które zaniedbały regularne wizyty u ginekologa albo trafiły na ginekologa tzw „pieciominutowca” – który przyjmuje po 10 pacjentek na godzinę… i nie ma czasu ani ochoty na spokojne obejrzenie szyjki, wykonanie USG z dokładna oceną narządu rodnego głowicą dopochwową.
Szczerze odradzam w XXI w. wizyty u ginekologów, którzy nadal nie umieją używać USG lub „nie widzą takiej potrzeby”. A już skandalem i błędem w sztuce lekarskiej jest pobieranie cytologii bez użycia wziernika, bez wyraźnego uwidocznienia całej szyjki i całej tarczy i ujścia wewnętrznego przez lekarzy i położne co się niestety nadal zdarza.
Wykrycie raka szyjki na etapie zmiany przedinwazyjnej – śródnablonkowej CIN3 (Rak in situ) to ostatni moment, w którym jeszcze można uratować narząd rodny bez wykonywania okaleczających kobietę skomplikowanych zabiegów operacyjnych.
Rak inwazyjny szyjki macicy w stadium FIGO IA1 (rak jest widoczny tylko pod mikroskopem, nadal zwykle bez żadnych objawów klinicznych!!!) to ostatnie stadium kiedy można usunąć zupełnie raka ALE wraz z całym narządem rodnym i węzłami chłonnymi NATOMIAST nie jest jeszcze konieczna radio i chemioterapia.
A najczęstsze zdanie jakie słyszę u załamanych pacjentek z potwierdzonym rakiem szyjki to „ALE DOKTORZE MNIE PRZECIEŻ NIC NIE BOLAŁO”…
Ponad 90% przypadków raka szyjki macicy ma związek z wirusem HPV (Human Papilloma Virus) – Nobel 2008 dla Prof Zurhausena za udowodnienie tego związku przyczynowego raka szyjki z HPV.
NAJMŁODSZA PACJENTKA JAKĄ SPOTKAŁEM W SZPITALU z zaawansowanym, rakiem szyjki miała 23 lata. Pierwsze współżycie miała w wieku 15 lat ale bala się powiedzieć mamie przez 8 lat… i nigdy nie była u ginekologa. Do szpitala przywiozło ją pogotowie z powodu krwotoku z dróg rodnych. Byliśmy bezradni. Zmarła po 3 miesiącach od postawienia diagnozy.
Zadbaj żeby Twoja córka nigdy nie bała się Wam powiedzieć…
Zapamiętaj: pierwsza w życiu wizyta u dobrego ginekologa TUZ PO PIERWSZEJ MIESIĄCZCE nawet jeśli Ty jesteś 1000% PEWIEN (ha ha…) że nigdy nie współżyła. Ginekolog nie będzie dziewicy badał per vaginam ale może przeprowadzić rozmowę uświadamiającą i wykonać USG przez brzuszne oraz obejrzeć zewnętrzne narządy płciowe. Jeśli uzna to za konieczne – zbada per rectum z użyciem żelu z lignocainą.
DLATEGO ZAPAMIĘTAJ – RAK W FAZIE ULECZALNEJ NIE BOLI I NIE DAJE ŻADNYCH OBJAWÓW.
DLATEGO NIE CZEKAMY NA OBJAWY RAKA – WYKRYWAMY GO I USUWAMY W FAZIE PRZED-OBJAWOWEJ.
Z pozdrowieniami
dr n. med. Maciej Jędrzejko
specjalista ginekolog położnik